Chronická bolest dokáže člověka doslova paralyzovat. Pokud pacient podstoupí veškerou léčbu od rehabilitací přes užívání léků až po mnohdy opakované operace páteře, nepociťuje žádnou úlevu a bolest přetrvává, jedním z řešení může být tzv. neurostimulace. Při této terapii, kdy jsou mozek a mícha stimulovány elektrickými impulzy, se využívá neurostimulátor zaváděný pacientovi do oblasti páteře. Neurostimulátory se k léčbě používají v celém světě již po mnoho let. Začátkem dubna proběhly v Univerzitní nemocnici Bratislava první implantace technologické novinky – nejmenšího neurostimulátoru na světě, který funguje jako Wi-Fi – bezdrátové zařízení bez nutnosti voperování baterie pod kůži pacienta. Jedním z hlavních operátorů je algeziolog a specialista na léčbu bolesti MUDr. Róbert Rapčan, FIPP, jemuž jsme na téma neurostimulace a neurostimulátorů položili několik otázek.
Kdy se vlastně chronická bolest stává těžkou chronickou bolestí a dá se určit, který typ bolesti je pro neurostimulátor nejvhodnější?
Obecně se jedná o bolest u pacienta, u něhož se projevuje závažné poškození nervových struktur. Je to chronická bolest, která ztrácí svůj ochranný význam a která přetrvává i poté, co přestane působit činitel bolesti. Jednoduše řečeno, pokud si nějakým způsobem poškodím kloub nebo ploténku, probíhá hojicí fáze s bolestí, která je informativní – říká, že proces stále probíhá a že člověk ještě není vyléčen. Po skončení hojicí fáze by měl být člověk zdravý. Pokud se tak nestane a bolest pokračuje, potom hodnotíme její intenzitu. Je-li tak silná, že ovlivňuje kvalitu života člověka natolik, že není schopen vykonávat běžné funkce v každodenním životě, ať již společenskou, pracovní nebo např. sexuální, či není schopen spánku, případně tyto funkce sám kvůli bolesti plnit nechce, pak se jedná o těžkou chronickou bolest. Velmi často je spojená s psychickými problémy a suicidálními tendencemi, to znamená, že lidé mají tendence páchat sebevraždu, nebo ji i spáchají. Bolest vzniklá poškozením nervových struktur se označuje jako neuropatická, a je také nejčastější indikací pro implantaci neurostimulátoru.
Neurostimulace stojí na „vrcholku“ léčby, předtím pacient prochází různými léčebnými „stupni“ – rehabilitacemi, užíváním léků, operací. Kdy se k této terapii přistupuje?
Dříve se po selhání jakékoliv konzervativní léčby přistupovalo k operaci jako k finálnímu řešení. Trendem dnešní moderní léčby je, že v případě, pokud se stav po operaci nezlepší či zhorší, od další operace ustupujeme a upřednostňujeme neurostimulační léčbu. Zejména proto, že neurostimulátor je reverzibilní, tj. vratný. Pokud by z nějakého důvodu dostatečně nefungoval, je možné ho vyjmout. Jestliže však ani po implantaci pacient necítí úlevu, není již žádné jiné řešení. Operatér vede permanentní komunikaci s týmem odborníků, zda zvolit operaci nebo zavedení neurostimulátoru. Pokud jde o mladého pacienta, je reálný předpoklad, že neurostimulátor bude nejvhodnější.
Neurostimulátor se podobně jako například kardiostimulátor voperuje do těla pacienta. Jak dlouho vydrží?
Z hlediska výdrže neurostimulátoru je potřeba mít na zřeteli dva aspekty. Jednak technický, což znamená, že stimulátor může při správné údržbě vydržet i desítky let. Ten však není nejpodstatnější. Daleko důležitější je to, jak dlouho dokáže pacient na pozitivní efekt neurostimulátoru reagovat. U neuropatické bolesti hovoříme o tzv. neurotoleranci nervového systému. Může se stát, že pacient bude pociťovat vynikající úlevu od bolesti tři čtyři roky a poté z určitého důvodu přestane tento efekt účinkovat. Je to podobné, jako když pacient užívá nějaký čas určitou dávku opiátů. Když po určité době přestává být dostatečná, množství se zvýší. U pacienta s neurostimulátorem je to podobné, jen u něj jde o působení elektrického proudu na nervové tkanivo. Pokud však i přes perfektní technický stav a dobré anatomické uložení neurostimulátoru nepřináší zvýšení intenzity efekt, terapie ztrácí dále smysl.
Neurostimulátor se ukládá do oblasti míchy. Nemůže se stát, že by se zde pohyboval, migroval? Jak dlouho trvá jeho zavedení?
Epidurální prostor je prostor mezi obaly míchy, je vyplněný například cévami a tukovými tkáněmi. Elektroda je přesně implantována a dobře fixována v podkožním tkanivu, takže takový pohyb není možný. Je navíc vyrobena z materiálu, který je s lidským tělem plně kompatibilní. Pacient nemusí mít žádné obavy, protože toto zařízení je vytvořeno a designováno přímo ke svému účelu. Samotná operace standardně, podle typu neurostimulátoru, trvá do 60 minut.
Jak operace probíhá a pociťuje pacient úlevu ihned po zavedení neurostimulátoru?
Operace probíhá v lokální anestezii a v jejím průběhu je v závislosti na typu neurostimulátoru s pacientem vedena komunikace ohledně jeho pocitů a potřeb ke správnému naprogramování intenzity elektrických impulzů. Ty pacient většinou pociťuje jako příjemné brnění. Jde především o to, zda má pacient úlevu od bolesti v kompletní oblasti, nebo jen v její části a nějaká bolest stále přetrvává. V tomto případě je nutné elektrodu doprogramovat a rozšířit spektrum jejího působení. Správné naprogramování neurostimulátoru může někdy trvat i několik měsíců. Ani neurostimulátor však nedokáže zbavit bolesti úplně. Za úspěšné se považuje snížení bolesti o 50 % až 70 %.
Je pacient se zavedeným neurostimulátorem nějak výrazně omezen ve svých činnostech?
Především je třeba si uvědomit, že neurostimulace je paliativní výkon, to znamená výkon určený ke zmenšení obtíží pacienta. U pacienta po dvou třech operacích páteře i bez pooperačních indikací je jasné, že páteř není zdravá. Nejde o to navracet se k vrcholovým výkonům, není možné očekávat extrémní zázraky. Neurostimulátor působí jako, jednoduše řečeno, „rušička“ bolesti a cílem terapie je, aby se pacient mohl vrátit k běžným denním činnostem. Jde o zlepšení kvality života pacienta včetně jeho základní radosti z toho, že dokáže v normálním životě „fungovat“.
Kdo je vhodným pacientem na zavedení neurostimulátoru a jak ho lze získat?
Ve své podstatě je to pacient se závažným typem bolesti, která je k této terapii vhodná, a pacient, který obecně dobře reaguje na léčbu. Existují však i další typy bolesti a indikace, kdy lze neurostimulátor využít, např. u refrakterní anginy pectoris, která je vůči veškeré léčbě odolná. Nelze proto uvést jednoznačné schéma, kdo je či není vhodným kandidátem. Je důležité, aby byl sám pacient k léčbě motivovaný a samozřejmě splňoval řadu klinických podmínek. O doporučení pacienta na implantaci neurostimulátoru rozhoduje komise na základě psychologického, psychiatrického, algeziologického a neurologického vyšetření.
Děkujeme za rozhovor.
